Por Viviane Massi (Para o ICTQ)

As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortes no Brasil. Em 2017, foram mais de 380 mil, segundo dados da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Em 2018, a expectativa é que cerca de 400 mil pessoas morram por doenças do coração. Esses dados motivaram a SBC a criar o Cardiômetro, para calcular as mortes por doenças cardiovasculares no País: são mais de 1.000 mortes por dia, cerca de 43 por hora, 1 morte a cada 1,5 minutos (90 segundos).

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 17 milhões de pessoas morrem em todo o mundo devido às doenças do coração. Um dos principais fatores são o colesterol total alto, que, atualmente, afeta cerca de 40% dos brasileiros.

O colesterol total é formado por três tipos de colesterol: HDL, ou bom colesterol, que retira a gordura das artérias e a transporta até o fígado para ser excretado; o LDL, ou mau colesterol, uma lipoproteína de baixa densidade, que pode se acumular nas artérias e provocar o entupimento das veias; e o VLDL, que é de muita baixa densidade e que também aumenta o risco de doenças cardíacas. Nos exames, ele é contabilizado como não-HDL, que é todo aquele colesterol que não é bom.

Portanto, os níveis elevados de colesterol total aumentam o risco de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral (AVC). Entre 2004 e 2014, os óbitos provocados por AVC chegaram a representar 8,68% de total de mortes por doenças cardiovasculares, ocupando o primeiro lugar no ranking, de acordo com estudos da SBC.

Vale citar os triglicerídeos, também gorduras cuja função é fornecer “combustível” para os músculos. Quando não são usados como forma de energia, passam a ser armazenados no tecido adiposo, como gordura. Por isso, em níveis elevados podem provocar doenças cardiovasculares assim como ocorre com o colesterol.

Em 2017, a SBC atualizou a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose com os novos valores de referência aceitáveis para o colesterol total.

Valores de referência para adultos acima de 20 anos

*Colesterol total > 310 mg/dL, há probabilidade de HF (hipercolesterolemia familiar).

**Quando os níveis de triglicerídeos estiverem acima de 440 mg/dL (sem jejum), o médico solicitante fará outra prescrição para a avaliação do TG com jejum de 12 horas e será considerado um novo exame de triglicerídeos pelo laboratório clínico.

Valores de referência para crianças e adolescentes

*Colesterol total > 310 mg/dL, há probabilidade de HF (hipercolesterolemia familiar).

**Quando os níveis de triglicerídeos estiverem acima de 440 mg/dL (sem jejum), o médico solicitante fará outra prescrição para a avaliação do TG com jejum de 12 horas e será considerado um novo exame de triglicerídeos pelo laboratório clínico.

“O colesterol é precursor dos hormônios esteroides, dos ácidos graxos e da vitamina D. Além disso, como constituinte das membranas celulares, o colesterol atua na sua fluidez e na ativação das enzimas localizadas nessas regiões. Pouco mais da metade do colesterol do organismo se origina por síntese, ou seja, é produzido pelo organismo, enquanto o restante vem da dieta habitual”, explica Antonio Jaguaribe, farmacêutico bioquímico. Por isso, entre os principais fatores de risco para o colesterol alto está uma dieta rica em gorduras. Somam-se a isso obesidade, histórico familiar, sedentarismo, diabetes e tabagismo.

Como não apresenta sintomas, o colesterol alto só pode ser identificado por meio de testes remotos e exames laboratoriais. Nesse contexto, a farmácia comunitária, caracterizada pela capilaridade e pela presença do profissional farmacêutico, se apresenta como uma possibilidade a mais para quem deseja manter as taxas de colesterol permanentemente sob controle.

“Penso que a farmácia tem um papel muito relevante no controle e no combate ao colesterol alto, mas não apenas dele, mas também de outras patologias crônicas, como diabetes, hipertensão e problemas respiratórios. Quando nós falamos de farmácia comunitária, estamos falando de um farmacêutico clínico liderando esse processo, que eu chamaria até de uma missão para o resgate da profissão farmacêutica, com um atendimento pessoal e humanizado”, defende Jaguaribe.

Para o farmacêutico Guilherme Torres, da Smart Consulta, primeira franquia de consultório farmacêutico do Brasil, a farmácia clínica, por meio da atenção farmacêutica e do acompanhamento farmacoterapêutico, tem importante papel no controle e tratamento das dislipidemias e suas complicações. “Os serviços de controle de colesterol e triglicerídeos são de extrema relevância, pois oferecem à população a oportunidade de monitorar a própria saúde com mais conveniência, recebendo os laudos de forma rápida e com o auxílio de profissionais habilitados. Com esse serviço, o farmacêutico, que exerce um papel fundamental na promoção da saúde, também pode contribuir para a identificação de doenças silenciosas”, defende Torres.

Teoria e regulação

Na teoria, toda missão é possível, mas, na prática, surgem as barreiras regulatórias. Ninguém nega os avanços da profissão farmacêutica e as mais diversas possiblidades de atuação clínica, inclusive com o uso da tecnologia em suas variadas formas – o Brasil vem se inspirando no que o segmento tem feito de melhor no exterior –, mas os órgãos reguladores não conseguem acompanhar o dinamismo que o mercado impõe ao setor privado.

Atualmente, os serviços farmacêuticos são regulados pela Resolução RDC nº 44/2009, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). E essa norma limita a medição dos parâmetros bioquímicos à medição da glicemia capilar, em outras palavras, a medição dos níveis de colesterol no sangue ainda não é regulamentada pela agência, não podendo, portanto, em teoria, ser realizada na farmácia.

Quase dez anos depois, a RDC nº 44 é uma norma defasada, que precisa ser revista para que possa acompanhar as transformações que estão em curso no Brasil. À época de sua publicação, representou uma conquista histórica, que hoje cria limitações para o avanço da farmácia clínica. As principais entidades do segmento já solicitaram que seja revisada, entre elas, o Conselho Federal de Farmácia (CFF), que redigiu um documento propondo, à Anvisa, atualizações na resolução.

Consultada pela reportagem, a Anvisa reforçou que a RDC nº 44 permite apenas a realização do teste de glicemia capilar em farmácias. No entanto, destacou que a referida norma está em processo de revisão. Além disso, acrescentou que “ampliar a visão sobre a prática de serviços de saúde por profissionais farmacêuticos em farmácias comunitárias faz parte das discussões dessa norma sanitária, a fim de deixá-la consonante ao que hoje é proposto como assistência farmacêutica em normas como a Lei Federal nº 13.021/2014. Entretanto, não há discussão sobre publicação específica sobre os kits diagnósticos que podem ser realizados durante a assistência farmacêutica ou exclusivamente em farmácias, pois os recursos para atuação dos profissionais de saúde são construídos a partir do exercício das profissões e não por normas sanitária”, diz a nota enviada à reportagem.

Apesar disso, farmácias e drogarias encontraram respaldo legal para a realização de testes do painel lipídico em outras normas. Uma delas está entre as mais antigas do País na regulação do setor, a Lei Federal nº 5.991/1973. No artigo 18, § 2º, a lei diz que a farmácia poderá manter laboratório de análises clínicas, desde que em dependência distinta e separada, e sob a responsabilidade técnica do farmacêutico bioquímico. As contradições da legislação sanitária começam nessa norma.

Em 2014, foi publicada a Lei Federal nº 13.021, que reconhece a farmácia como estabelecimento onde se presta assistência farmacêutica, assistência à saúde e orientação sanitária individual e coletiva. A partir dela, a farmácia passou a ser vista como estabelecimento de saúde, ou seja, um local onde os pacientes podem contar com uma assistência farmacêutica mais ampla.

No Rio de Janeiro, a Lei Estadual nº 3.081/98 diz que “é permitido, nas farmácias e drogarias, a prestação de serviços de medição de pressão arterial e dosagem de glicose e colesterol no sangue, desde que prestados por profissionais qualificados, portadores de certificados comprovando tal capacitação”.

Em Goiás, a Lei Estadual nº 18.135/2013 regulamenta atividades suplementares em farmácia e drogaria, determinando, no artigo 4, que elas podem realizar testes de glicemia, triglicérides e colesterol.

Do ponto de vista profissional, a Resolução nº 585/2013, do CFF, que regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico, estabelece, no artigo 7, item XI, que o farmacêutico pode “solicitar exames laboratoriais, no âmbito de sua competência profissional, com a finalidade de monitorar os resultados da farmacoterapia” e, no item XIV, “determinar parâmetros bioquímicos e fisiológicos do paciente, para fins de acompanhamento da farmacoterapia e rastreamento em saúde”.

Todas essas normas criam um contexto favorável à revisão da RDC nº 44, e a Anvisa não terá escolha, pois a pressão vem de todos os lados.

Autotestes, testes rápidos e testes laboratoriais remotos

Todos os testes encontrados hoje em dia no mercado, em geral, estão sendo classificados como testes laboratoriais remotos (TLRs), mas há controvérsias sobre o tema.

De acordo com a RDC nº 302, da Anvisa, que regulamenta os TLRs no Brasil desde 2005, trata-se de um teste realizado por meio de um equipamento laboratorial situado fisicamente fora da área de um laboratório clínico, também chamado teste laboratorial portátil (TLP), do inglês point-of-care testing. Porém, de acordo com a norma, a realização desses testes deve estar vinculada a um laboratório clínico, posto de coleta ou serviço de saúde pública ambulatorial ou hospitalar.

Ao tratar do assunto, a RDC nº 44, no artigo 70, determina que as medições do parâmetro bioquímico de glicemia capilar – não cita o teste de colesterol porque ele ainda não é regulamentado pela agência – devem ser realizadas por meio de equipamentos de autoteste, que, no contexto da atenção farmacêutica, não são considerados TLRs.

A Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC), por sua vez, sugere que se tenha cuidado com essa classificação. Para a SBAC, os autotestes seriam aqueles comercializados para os pacientes para serem utilizados fora de um ambiente de saúde; os testes rápidos seriam destinados estritamente aos locais de atendimento à saúde, como UPAs, Unidades Básicas de Saúde e hospitais; e os TLRs deveriam ter seu uso restrito aos laboratórios clínicos.

“Fato é que, vistos como serviços de menor complexidade, esses testes rápidos se tornaram fundamentais para o acompanhamento das dislipidemias. A metodologia do teste é semelhante ao teste rápido de glicemia, no qual é utilizado apenas uma gota de sangue. Vale ressaltar que esses testes não têm finalidade de diagnóstico”, analisa Guilherme Torres, da Smart Consulta.

No mercado, já existem tecnologias que permitem a leitura instantânea de diversos dados, como é o caso do Hilab, que realiza um perfil lipídico completo: colesterol total e fracionado (HDL e LDL) e triglicerídeos. O leitor Hilab usa inteligência artificial e internet das coisas para processar a amostra de sangue e enviar os dados. O laboratório, por sua vez, recebe os dados do exame, interpreta e assina o laudo, que fica pronto em dez minutos.

“O equipamento, que tem conexão em tempo real com o laboratório clínico, é um TLR com características de um exame laboratorial tradicional, pois passa por um rigoroso controle de qualidade, conta com um especialista humano analisando as amostras e emite um laudo com a performance laboratorial”, explica Marcus Figueredo, CEO da Hi Technologies, empresa desenvolvedora da tecnologia.

De acordo com o executivo, o Hilab está amparado na RDC nº 302, atendendo às todas as exigências de controle de qualidade e emissão de laudos. Atualmente, três grandes redes estão utilizando o equipamento: Nissei, Panvel e Drogaria Araujo.

Para o farmacêutico clínico e hospitalar e secretário-geral do CRF-RJ, Ricardo Lahora, os TLRs são uma realidade e abririam espaço para que não apenas o colesterol fosse acompanhado, mas várias outras doenças. “No Rio de Janeiro, estamos trabalhando essa questão junto à vigilância sanitária local na tentativa de obter uma regulamentação definitiva. A questão é simplesmente o entendimento dos órgãos reguladores, pois a Resolução nº 585, do CFF, já define as atribuições clínicas do farmacêutico, entre elas, determinar os parâmetros bioquímicos e fisiológicos do paciente, para fins de acompanhamento da farmacoterapia e rastreamento em saúde”, comenta.

Prática e resultados

Na prática, muitos estabelecimentos farmacêuticos já incluíram o teste do colesterol no rol de serviços farmacêuticos oferecidos aos clientes, seguindo um pouco a lógica do que a própria Anvisa diz: “os recursos para atuação dos profissionais de saúde são construídos a partir do exercício das profissões e não por normas sanitária”. Eles sem apoiam em todas as normas que abrem brechas, mas ainda no fato de que a RDC nº 44 já não mais atende às demandas da farmácia clínica.

A Drogaria Araujo realiza testes de colesterol total e de perfil lipídico em mais de 180 lojas em Belo Horizonte, Região Metropolitana e interior de Minas Gerais. Integrantes do Programa Colesterol em Dia, os procedimentos incluem a medição do colesterol total, que, se alterado, recomenda-se a realização do teste de perfil lipídico, também oferecido na farmácia.

Segundo Hairton Ayres, consultor técnico e farmacêutico responsável pelo Suporte Técnico do Serviço Farmacêutico da Drogaria Araujo, o teste de perfil lipídico é muito importante para o consultório farmacêutico, uma vez que fornece vários parâmetros de análises da condição de saúde do paciente e, principalmente, parâmetros como a lipoproteína de baixo peso molecular, que permite traçar o risco cardiológico do paciente e, consequentemente, um encaminhamento ao prescritor.

Atualmente, a Drogaria Araujo realiza mais de mil testes de colesterol por mês, com expectativa de elevar esse número. Pelo teste rápido de colesterol total, cobra R$ 15 e pelo perfil lipídico, R$ 35.

Para realizar os serviços, os farmacêuticos passaram por treinamentos teóricos e práticos, tanto externos quanto internos. “Eles participam de um programa interno de capacitação continuada voltado para os serviços farmacêuticos, como atendimento farmacêutico, testes rápidos e imunização”, acrescenta Luciana Gomes, farmacêutica do laboratório de manipulação da Drogaria Araujo.

No Rio de Janeiro, a Farmácia do Leme é umas das pioneiras na prestação de serviços farmacêuticos, chegando a se tornar referência nos bairros onde atua: Copacabana e Leme. O teste de colesterol total custa R$ 15, enquanto o perfil lipídico, R$ 40.

“Antes do teste, nossos farmacêuticos conversam com os pacientes, a fim de orientá-los sobre as etapas do procedimento: higienização do dedo, furo com lanceta descartável, coleta de gota de sangue, leitura por meio da fita reativa e impressão do resultado gerado pelo sistema do consultório farmacêutico”, explica Ricardo Valdetaro, farmacêutico e proprietário da Farmácia do Leme.

Segundo ele, os farmacêuticos deixam claro para os pacientes que o teste visa ao acompanhamento do perfil lipídico e que não substitui a realização de um hemograma completo, solicitado pelo médico. O paciente também recebe orientações de como o consumo prévio de alimentos pode interferir no resultado do teste.

Após o procedimento, o paciente recebe explicações sobre o resultado obtido e os riscos associados, bem como orientação para reduzir as taxas, incluindo a sugestão de uma visita ao nutricionista para um direcionamento específico sobre dietas para dislipidemias. “Em casos de resultados alarmantes ou preocupantes, encaminhamos o paciente imediatamente para um médico especialista”, ressalta Valdetaro.

“Estudos têm mostrado que, com um cuidado adequado, muitas das complicações podem ser evitadas ou retardadas. Orientar os pacientes quanto ao autocuidado de sua condição é imprescindível para que os mesmos possam alcançar uma vida plena e saudável”, finaliza Torres, da Smart Consulta.

Passo a passo para o atendimento ao paciente

• Coleta de informações: Receba o paciente na sala de serviços e acomode-o sentado. Explique sobre os objetivos do serviço e o que será feito. Enquanto isso, inicie a coleta de dados importantes para a avaliação – anamnese –, que depois serão entregues ao próprio paciente no laudo que será registrado na Declaração de Serviço Farmacêutico. Informe que esse laudo pode ser entregue ao médico e constitui um documento da saúde do paciente.
• Acompanhamento do paciente: A partir da avaliação dos dados coletados na consulta, o farmacêutico identifica uma situação atual de saúde do paciente e propõe, se necessário, a aferição de parâmetros bioquímicos – teste rápido de colesterol – com a finalidade de fornecer informações para a atenção farmacêutica. Essa etapa tem como objetivo a promoção de saúde e a prevenção de doenças. É imprescindível enfatizar que esse processo não tem intuito diagnóstico e todas as informações coletadas e geradas para o paciente precisam ser documentadas.
• Encaminhamento para outros profissionais de saúde: É importante que o farmacêutico faça o encaminhamento do paciente ao médico com a finalidade de definir corretamente o diagnóstico e o tratamento. O encaminhamento deve ser feito sempre por escrito. Jamais poderão ser indicados medicamentos ou alterados os medicamentos em uso pelo paciente quando estes possuírem restrição de “venda sob prescrição médica”.
• Retorno do paciente à farmácia: Peça o retorno do paciente, já que é fundamental o farmacêutico estar inserido nesse acompanhamento. Dessa forma, o profissional pode monitorar os parâmetros fisiológicos e bioquímicos e realizar um melhor seguimento farmacêutico. Com o diagnóstico médico, pode-se iniciar um trabalho de acompanhamento que é especialmente importante em pacientes com dislipidemia ou eventos cerebrovasculares prévios, utilizando medicamentos hipolipemiantes e que estão com valores lipídicos não controlados ou sinais/sintomas relacionados à doença aterosclerótica. Nesses casos, pacientes com risco alto devem ter prioridade de acompanhamento.
• Resultados: Os principais resultados buscados pela atenção farmacêutica são a eliminação ou a redução da sintomatologia; a detenção ou a diminuição do progresso da doença; e a prevenção de uma doença ou de uma sintomatologia.

Visto primeiro em ICTQ